Çocuklarda Kemik İliği Nakli

Kan hastalıkları, çocuklarda en sık görülen hayati kayıp nedenleri arasında ilk sıralarda yer alıyor ve ülkemizde her yıl binlerce çocuğa kan kanseri teşhisi konuluyor. Başta lösemiler olmak üzere kemik iliği nakli gerektirebilen kan hastalıklarının başarıyla tedavi edilmesi için erken tanı ve doğru tedavi uygulamaları büyük önem taşıyor.

 

 

Kök Hücre Nedir?

Kök hücre, bedenin başka hücrelerine dönüşebilme kapasitesi gösteren öncü hücrelere verilen özel isimdir. Bu hücreler;

• Kendilerine uygun bir ortama yerleşirler.
• Çoğalma yetenekleri vardır.
• Başka tür hücrelere dönüşebilirler ve dönüştükten sonra bu tür hücreler olarak çoğalabilirler.
• Kendilerini yenileyebilir veya kendi hücre topluluklarının devamlılığını sağlayabilirler.
• Vücutta oluşan zedelenmeyi onarabilme ve tekrar çalışır hale getirme kapasitesine sahiptirler.

Kök hücreler içinde en çok bilineni ve tedavide en sık kullanılanı kan yapımından sorumlu olan “Hematopoetik/Kan” kök hücrelerdir.

 

Hematopoetik Kök Hücre Nakli/Kemik İliği Nakli Nedir?

Bu tedavi yöntemi kemik iliği nakli olarak adlandırılmaktadır. Tedavide farklı kaynaklardan elde edilen Hematopoetik/Kan kök hücreleri çok çeşitli nedenlerle ihtiyacı olan hastalara kan nakline benzer şekilde verilmektedir.

 

Hematopoetik Kök Hücreler Nasıl Elde Edilir?

Kemik iliği nakli için kullanılan hücreler üç farklı kaynaktan elde edilebilmektedir.

• Kemik İliği
• Damarlarda dolaşan kan (periferik kan)
• Yenidoğanlardan alınan göbek kordonu kanı

Kemik iliğinden elde edilen kök hücreler giderek daha az kullanılmakta ve yerini periferik kök hücrelere bırakmaktadır.

 

Kemik İliğinden Kök Hücre Nasıl Elde Edilir?

Kemik iliği, kemiklerin içindeki süngerimsi boşlukların içerisinde yer almaktadır. Kanın içerisinde bulunan kanamayı durduran trombositlerin, bağışıklık sistemi için gerekli olan akyuvarların ve vücudumuzun her yerine oksijen taşıyan alyuvarların üretimi için çalışır.

Kemik iliğinin en fazla bulunduğu yer insan vücudunun pelvis(leğen) kemiğidir. Nakil için gereken kemik iliğini vericiden toplama işlemi genel anestezi altında ve steril bir ortamda gerçekleştirilmektedir. Böylece vericinin ağrısı önlenir. Toplama işlemi sonrası 24 saat süre ile gözlem altında tutulduktan sonra verici taburcu edilebilir. İliğin toplanabilmesi için özel iğneler kullanılmaktadır. Bu iğneler yoğun kıvamlı iliğin çekilebilmesine olanak sağlar.

Toplanan ilik içine karışmış olabilecek yağ ve küçük kemik parçalarının ayrılması için özel filtrelerden geçirilmektedir. Hemen kullanılmayacaksa özel sıvıların içine konularak dondurulur. Kullanılacağı zaman çözdürülür ve kan nakline benzer şekilde hastaya verilir. Hastanın vücuduna giren bu kan kök hücreleri, kemik iliğine yerleşmekte ve genellikle 2-4 hafta içerisinde kan hücrelerinin üretimine başlamaktadır.

 

Periferik Kandan Kök Hücre Nasıl Elde Edilir?

Normalde damarlarımızda dolaşan kanda bulunan kök hücre miktarı azdır. Bu nedenle, toplama işlemi yapılmadan önce vericiler miktarı arttırıcı ilaçlar kullanmaktadır. Bu ilaçlar büyüme faktörü olarak adlandırılmaktadır. Böylece kemik iliğindeki kök hücrelerin çoğalması ve kana karışması hızlandırılmaktadır. Periferik kök hücreler vericinin kanından özel cihazlar ile ayrıştırılmaktadır. Ayrıştırılan kök hücreler dışında kalan kan kişiye geri verilmektedir. Bu işlem 4-6 saat kadar sürer. Hastaya gereken kök hücrenin miktarına göre işlemin üst üste birkaç gün tekrar edilmesi gerekebilmektedir.  Otolog nakil olarak  adlandırılan durumda periferik kök hücre vericisi hastanın kendisidir. Toplanan kök hücreler özel torbalara alındıktan sonra kullanılacağı döneme kadar dondurulmaktadır. Kullanılacağı zaman çözdürülmekte ve kan nakline benzer şekilde hastaya verilmektedir. Hastanın vücuduna giren bu kan kök hücreleri kemik iliğine yerleşir. Bu tip nakilde kan üretimi kemik iliğine göre daha erken dönemde başlamakta 10-20 gün gibi bir sürede gerçekleşmektedir.

 

Kordon Kanı Kök Hücreleri Nasıl Elde Edilir?

Göbek kordon kanı bebek doğduktan sonra göbek kordonundan veya plasentadan toplanmaktadır. Bu kan, kan yapıcı hücreler açısından zengindir. Bağışlanan kan çeşitli açılardan test edilmekte ve ilerde ihtiyaç duyulduğunda kullanılmak üzere saklanmaktadır. Bu amaçla oluşturulan saklama birimlerine göbek kanı bankası adı verilmektedir. Doktorlar ihtiyaç olduğunda bu bankalara başvurarak uygun bir doku grubu eşleşmesi ararlar. Eğer bu koşullara uygun bir göbek kanı bulunursa nakil işlemi diğerlerine benzer şekilde gerçekleştirilir.

 

Kimler Kordon Kanı İle Nakil Olabilir?

Kordon kanı sınırlı sayıda kök hücre içerdiği için daha çok çocuklara nakledilmektedir. Vücut ağırlığı fazla olan kişilerde bazen iki ya da daha fazla kordon kanı birleştirilerek nakil gerçekleştirilebilir. İdeal kök hücre kaynağı doku grupları açısından uyumlu olandır. Ancak kordon kanı ile yapılan nakillerde daha az uyumlu olmasına rağmen nakil gerçekleştirilebilir. Özellikle nadir bulunan doku grubuna sahip kişilerde bu seçenek gündeme gelmektedir. Kordon kanları depolanmış olarak hazır tutulmaktadır. Bu nedenle 2 haftadan daha kısa süre içinde nakil merkezine ulaştırılabilirler. Ancak akraba olmayan bir kök hücre vericisi bulmak 2 ay ya da daha fazla sürebilir. Acilen nakil yapılması gerekiyor ise kordon kanı tercih edilmektedir. Graft Versus Host Hastalığı nakil sonrası hastada izlenebilen yan etki olup kordon kanı ile yapılan nakillerde daha az sıklıkta ve daha hafif seyretmektedir.  Ancak kordon kanındaki kök hücre sayısının az olması, yeni kan hücrelerinin oluşumu için geçen sürenin fazla olması, hastaya tekrar nakil yapılması gerekirse yedeğinin olmaması kordon kanının daha az tercih edilen bir kök hücre kaynağı olmasına yol açmaktadır. Sonuçta hangi kök hücre kaynağının en uygun seçenek olduğuna nakil doktorunun karar vermesi gerekmektedir.

 

Allojenik Kök Hücre Nakli Nedir?

Bu tip kök hücre naklinde kök hücreler hastanın kendisinden değil, başka bir kaynaktan elde edilmektedir. Tercih edilen HLA doku grubu uyumlu kardeş veya akrabadan nakil yapmaktır. Aksi durumda alternatif vericilerden nakil yapılması gündeme gelmelidir. Bu amaçla önce HLA uyumlu akraba dışı kemik iliği verici taraması yapılır. Akraba dışı verici yoksa akraba dışı kordon kanı araştırılır. Bu kaynakların hepsi tüketildiğinde alternatif kök hücre kaynağı olarak aile içi HLA uyumsuz veya haploidentik kök hücre nakilleri yapılabilir. Günümüzde bilimsel süreç bu şekilde olmalıdır.

Allojenik kök hücre naklinde verici kök hücreleri hastanın vücudunda kendi bağışıklık hücrelerini oluşturur. Bu durum özellikle kemoterapiye rağmen vücutta kalabilecek kanser hücrelerinin ortadan kaldırılmasına yardımcı olmaktadır. Bir diğer avantajı ise bu nakil türünde daha fazla kök hücre ile işlem yapılabilmesidir. Ayrıca vericiler sağlıklı oldukları için bağışladıkları kök hücreler kanser hücresi içermez.

Bununla birlikte allojenik nakilde ortaya çıkabilecek bir takım sorunlar bulunmaktadır. Bu sorunlardan ilki graft yetersizliği denilen tablodur. Nakledilen hücreler hastanın kemik iliğine yerleşmeden önce alıcının vücudu tarafından ortadan kaldırılabilir. Bir diğer sorun ise vericinin bağışıklık hücrelerinin hastanın vücuduna saldırması durumudur. Bu durum graft-versus-host hastalığı olarak adlandırılmaktadır. Ayrıca nakle hazırlık olarak kullanılan ilaçlar ve verilen kök hücrenin reddini önleyecek olan ilaçlar nedeniyle hastanın bağışıklık sistemi baskılanır ve özellikle kendi vücudunda bulunan bazı etkenler ciddi enfeksiyonlar oluşturabilir.

 

Çocukluk Çağında En Sık Hangi Hastalıklar İçin Allojenik Kök Hücre Nakli Yapılmaktadır?

Çocukluk çağında malign veya çoğunlukla kalıtsal olan non-malign hastalıklara allojenik nakil yapılmaktadır. Bu hastalıkların en sık nakil yapılanları şu şekilde sıralanabilir:

• Lösemiler
• Myelodisplastik Sendrom
• Aplastik Anemi
• Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri
• Fanconi Aplastik Anemisi
• Talasemi
• Orak Hücre Anemisi
• Ağır Kombine İmmün Yetmezlikler
• Wiskott-Aldrich Sendromu
• Hemofagositik Lenfohistiositozis
• Kostmann Hastalığı
• Kronik Granülomatöz Hastalık
• Osteopetrozis
• Mukopolisakkaridoz
• Adrenolökodistrofi
• Metakromatik Lökodistrofi(MLD)
• Globoid hücre lökodistrofi(Krabbe)
• Wolman hastalığı
• Mannosidoz
• Yapısal Aplastik Anemilerden ;Diskeratosis Konjenita, Scwachman-Diamond Sendromu, Amegakaryositik trombositopeni
• Diamond-Blackfan Anemisi

 

Otolog Kök Hücre Nakli Nedir?

Bu nakil tipinde, allojenik kök hücre naklinin aksine kök hücre kaynağı hastanın kendisidir. Hasta öncelikle hastalığın çeşidine bağlı olarak belli sayıda kemoterapi kürü aldıktan sonra hastalık gerileme durumu değerlendirilir. Bu değerlendirmede en önemli nokta hastanın kemik iliğinde hastalığın olmamasıdır. Kemik iliğinde hastalık tespit edilmediği takdirde hastaya kök hücre sayısının arttırılması için G-CSF etken maddeli ilaçlar,  sabah akşam cilt altından, kök hücre toplamayı sağlayacak dozda uygulanır. Gün aşırı bakılan kan sayımı ile lökosit sayısının düşme sonrası ilk artmaya başladığı dönemde 2-3 ml kanda bakılan CD34 pozitif hücre sayısına bakılır. CD34 sayısı belli bir değerin üzerinde ise aferez yöntemi ile kök hücre toplanmaktadır.

Otolog kök hücre nakli, genelde kök hücre toplandıktan hemen sonra yapılmaz. Toplanan kök hücreler, DMSO adlı solüsyonla belli oranda karıştırıldıktan sonra azot tanklarında dondurularak nakil yapılıncaya kadar burada saklanır. Dondurulmuş bu kök hücreler, nakilden hemen önce uygun sıcak su tanklarında çözüldükten sonra hastaya kan transfüzyonu yapılır gibi damardan uygulanır.

Otolog, nakilde hastanın kök hücreleri çoğunlukla aferez yöntemi ile toplanmaktadır. Aferezin yapılabilmesi için hastanın boyun veya kasık damarına çift lümenli kateter takılır. Bu kateter aferez cihazına bağlanarak hastadan kök hücre toplama işlemine başlanır. Bu işlem yaklaşık 5-6 saat sürer ve hastanın kendi yatağında kolayca gerçekleştirilir. İşlem sırasında hasta monitörize edilir ve tüm hayati fonksiyonları yakından izlenir. Aferez sonrasında toplanan kök hücreler belli işlemlerden sonra azot tanklarında dondurularak saklanır.

Hasta, hastalığına bağlı olarak belli sayıda kemoterapi alır ve sonra hastalık durumu değerlendirilir. Şayet hastalık tam remisyonda ise yani tüm görülebilen hastalık kaybolmuş ise o zaman kök hücre nakli yapılır. Otolog kök hücre naklinde temel mantık, hastalığın yüksek doz kemoterapi ile tümüyle yani tek bir kötü huylu tümör hücresi kalmayacak şekilde ortadan kaldırılmasıdır. Bunun sağlanması içinde hastalığa göre hazırlık rejimi denilen kombine kemoterapi ilaçları kullanılmaktadır. Uygulanan bu yüksek doz kemoterapiye bağlı olarak kemik iliğinde eritrosit, lökosit ve trombositler üretilemez hale gelir. Bu süreçte hastaya yoğun destek tedaviler uygulanır.

Hazırlık rejimi, hastalığa bağlı olarak seçilen farklı kemoterapi ilaçlarının kombine uygulanması olarak tanımlanabilir. Hastanın bu kemoterapi uygulamasından önce, diğer bir ifade ile otolog kök hücre naklinden önce hasta ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmektedir. Bu değerlendirmede hastanın böbrek ve karaciğer fonksiyonları, kalp ve akciğer sağlığı incelenmekte, endokrin sistem, bağışıklık sistemi, göz ve diğer sistemler ayrıntılı değerlendirilerek kayıt altına alınmaktadır. Hastaya bol sıvı desteğinden sonra her kemoterapi ilacı kuralına uygun bir şekilde damardan belli günlerde verilmektedir.  Ardından kök hücre nakli yapılmakta ve bugün kök hücre naklinin 0. günü olarak kabul edilmektedir. Daha sonrasında ise yoğun destek tedaviler uygulanmaktadır. Kök hücre naklinden sonraki ilk iki hafta çok kritik olup özellikle kemik iliği engrafmanı yani kemik iliğinin tutması bu süre içerisinde olmaktadır.

Kök hücre naklinden sonraki süreçte hastaya ihtiyaca göre kan ürünleri transfüzyonu yapılmaktadır. Hasta enfeksiyonlara karşı yüksek düzeyde korunmaktadır. Ancak buna rağmen hastalarda ateş yükselebilmekte ve damardan antibiyotik kullanım ihtiyacı olabilmektedir. Hastanın beslenmesi yakın izlenmekte ve desteklenmektedir. Kemik iliği engrafmanı için bazı ilaçlar kullanılabilmektedir. Hasta bu süreçte yakın ve dinamik bir şekilde izlenmekte, günlük muayenelerle gelişen olası komplikasyonlar erkenden tanımlanmaya çalışılmaktadır. Ayrıca bu süreçlerin her aşamasında hastaya sosyal ve psikolojik destek de sağlanmaktadır.

Otolog kök hücre nakli sonrasında hasta yakın takibe alınmaktadır. Aralıklarla kan testleri, hastalık durumunu değerlendirmek üzere görüntüleme tetkikleri yapılmakta ve tüm vücut sistemleri ayrıntılı olarak incelenmektedir. Tespit edilen sorunlar ilgili departmanların da desteği alınarak multidisipliner bir yaklaşımla çözülmeye çalışılmaktadır.

 

Çocukluk Çağında En Sık Hangi Hastalıklar İçin Otolog Kök Hücre Nakli Yapılmaktadır?

Otolog kemik iliği nakli uygulanan hastalıklar şu şekilde sıralanabilir:

• Akut Myeloid Lösemi
• Hodgkin-dışı Lenfoma
• Hodgkin Lenfoma
• Nöroblastom
• Ewing sarkomu
• Medulloblastom (Beyin tümörlerinden)
• Yumuşak Doku Tümörleri
• Germ Hücreli Tümörler
• Wilm’s Tümörü (böbrek tümörü)
• Retinoblastom (göz tümörü)
• Bazı otoimmün hastalıklar

 

Kök Hücre Nakli Yapılan Merkezin Özellikleri Neler Olmalıdır?

Kök Hücre Nakil Ünitesi’nde hastalara dış ortamdan bulaşabilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla çeşitli önlemler alınmaktadır. Bu önlemler;

• Her hasta odasının girişinde, oda ile koridor arasında özel bir bölüm yer almakta ve gerek nakil personelinin gerekse refakatçilerin bu bölümde dışarıdan taşıyabilecekleri enfeksiyonlardan arınmaları sağlanmaktadır.
• Kemik iliği nakli yapılan hastaların ayrı asansör kullanmaları sağlanmaktadır.
• Kemik İliği Nakil Ünitesi’nin bulunduğu kata sadece yetkilendirilmiş personelin çıkışını sağlayan özel güvenlik önlemleri bulunmaktadır.
• Nakil süresince hastaların arzu ettikleri yiyecekler özel koşullarda hazırlanmaktadır.
• Enfeksiyonlardan korunmalarını sağlamak amacıyla nakil ünitesinin tamamında havada bulunan partikülleri temizleyen hepafiltre sistemleri kullanılmıştır.

 

Hastam için En Uygun Kök Hücre Nakli Hangisidir?

Kök hücre nakli nakil öncesi, nakil ve sonrası olmak üzere üç aşamadan oluşmaktadır. Hangi aşamada olursa olsun temel gereklilik nakil ekibi ile hasta yakınları arasında mutlak işbirliği sağlanmasıdır. Bu işbirliği karşılıklı güven esasları ile sağlamlaşır. Bu nedenle her türlü soru nakil ekibine yöneltilmeli ve akılda soru işaretlerine yer bırakılmamalıdır. Nakil aşamalarında yapılması gereken işlemler ve tedaviler hastadan hastaya değişmektedir. Nakil ekibi hasta ve hasta yakınlarını her aşamada bilgilendirmelidir. Hasta için en doğru olan tedavi yöntemini ve nakil türünü(otolog veya allojenik), kullanılacak kök hücre kaynağını(kemik iliği veya periferik kök hücre veya kordon kanı), doku uyumu gerekliliğini (tam uyumlu aile içi verici veya tam uyumlu akraba dışı verici veya haploidentik nakil gibi) anlatmalıdır. Unutulmaması gereken her hastanın kendi içinde özel olduğu ve nakil sürecinin bu esas çerçevesinde yürütülmesi gerektiğidir. Nakil ekibinin her bir üyesi bu süreci başarıyla yürütüp sonuçlandırabilecek bilgi ve donanıma sahiptir.